ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии 
на осуществление образовательной деятельности для юридического лица

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование соискателя лицензии)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии  

Адрес места нахождения соискателя лицензии  

Адрес(-а) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности 
и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии

(адрес(-а) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому(-ым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса(-ов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о соискателе
лицензии в Единый государственный реестр юридических лиц

(реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии или листа записи Единого государственного реестра юридических лиц, реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц (в случае внесения изменений в учредительный документ)
Идентификационный номер налогоплательщика  

Сведения о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, по подвидам дополнительного образования:
Общее образование	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1.		
2.		
3.		

Профессиональное образование	
№ п/п	Коды профессий, специальностей 	Наименования профессий, специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации	
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
3.					

Профессиональное обучение	

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей
и религиозного персонала религиозных организаций	
(для духовных образовательных организаций)
Дополнительное образование	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1.		
2.		

Номер телефона соискателя лицензии  

Адрес электронной почты соискателя лицензии  

При наличии филиала указывается
Наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии

(отдельно по каждому филиалу (при наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов)
Адрес(-а) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной деятельности 
и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии

(адрес(-а) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по которому(-ым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса(-ов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)
Сведения о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала  
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, по подвидам дополнительного образования:
Общее образование	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1.		
2.		
3.		

Профессиональное образование	
№ п/п	Коды профессий, специальностей 	Наименования профессий, специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям 	
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
3.					

Профессиональное обучение	

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей
и религиозного персонала религиозных организаций	
(для духовных образовательных организаций)
Дополнительное образование	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1.		
2.		
3.		

Номер телефона филиала соискателя лицензии  

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии  

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности 
в электронной форме (да/нет)  

Прошу направить выписку из реестра лицензий (да/нет)  

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности на те 
виды образования, уровни образования, профессии, специальности, подвиды дополнительного образования, в отношении которых соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям было подтверждено в ходе документарной оценки (да/нет)  

Дата
заполнения	«		»		20		г.	

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать
от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени 
соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать
от имени соискателя лицензии)	
М.П.