Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата  

Адрес места нахождения лицензиата  

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

Идентификационный номер налогоплательщика  

сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой 
ранее в соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности

регистрационный №		,	дата предоставления лицензии «		»		20		г.,	
выданной _________________________________________________________________, начиная

с	«		»		20		г.	
Номер телефона лицензиата  

Адрес электронной почты лицензиата  

Информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме прошу направить на адрес электронной почты (да/нет)  

Дата
заполнения	«		»		20		г.	

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать
от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата 
или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)	
М.П.