С В Е Д Е Н И Я
о реализации образовательных программ при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность 
по адресу места ее осуществления, не указанному в реестре лицензий

(полное наименование (лицензиата)

(наименование вида образования; уровня образования; профессии, специальности (для профессионального образования); подвида дополнительного образования; 
наименование образовательной программы (для дополнительного образования); наименование профессии рабочего, должности служащего 
(для основной программы профессионального обучения)
1.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности:   

№ п/п	Адрес места нахождения  здания, строения,  сооружения, помещения 
по каждому из мест осуществления образовательной деятельности
 (с указанием индекса)	Документ – основание возникновения права пользования по каждому из адресов, указанных в графе 2
	Сроки действия документа (ов), указанного (ых) в графе 3
	Кадастровый номер объекта недвижимости	Дата и номер записи регистрации 
в Едином государственном реестре недвижимости	
1	2	3	4	5	6	
						
2. Информация о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по заявленным образовательным программам: 
№
п/п	Наименование учебных предметов, курсов, дисциплин (модулей), практики, иных видов учебной деятельности, предусмотренных учебным планом образовательной программы

	Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта с перечнем основного оборудования	Адрес (место нахождение) учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта 
	Вид права: собственность, оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда (субаренда), безвозмездное пользование, практическая подготовка (в случае использования оборудования в рамках договора о практической подготовке)	Документ – основание возникновения права (реквизиты и срок действия)	
1	2	3	4	5	6	
1.						
2.						
3.						

3.	 Информация о наличии у профессиональной образовательной организации, образовательной организации высшего образования, организации, осуществляющей образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья:

№ п/п	Наименование показателя	Перечень специальных условий,
 имеющихся у лицензиата	
1	2	3	
1.		Наличие адаптированных образовательных программ		
2.		Наличие специальных учебников, учебных пособий и дидактических материалов (в формате печатных материалов: крупный шрифт/ специальные адаптивно-технические средства: «говорящие книги» на флеш-картах и специальные аппараты для их воспроизведения, электронные учебно-методические комплексы для дистанционного обучения, учебники на электронных носителях)		
3.		Наличие специальных технических средств обучения коллективного и индивидуального пользования (обеспечение возможности дистанционного обучения, адаптированный официальный сайт соискателя лицензии (лицензиата) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», мультимедийные средства, оргтехника, слайд-проекторы, электронные доски с технологией лазерного сканирования, специальное программное обеспечение, производственное оборудование, адаптированное для инвалидов и лиц с ОВЗ) 		
4.		Предоставление услуг ассистента (помощника), оказывающего обучающимся необходимую техническую помощь, в том числе услуг сурдопереводчиков и тифлосурдопереводчиков		
5.		Обеспечение доступа в здания организаций, осуществляющих образовательную деятельность, и другие условия, без которых невозможно или затруднено освоение образовательных программ обучающимися с ОВЗ (наличие пандусов, поручней, расширенных дверных проемов, лифтов, локальных пониженных стоек-барьеров, специализированного сантехнического оборудования и другие устройства, приспособления)		

4.	Реквизиты выданного в соответствии с пунктом 2 статьи 40 Федерального закона от 30 марта 1999 года 
№ 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности:

(дата и номер заключения, типографский номер бланка; наименование органа, выдавшего заключение)

5. Реквизиты лицензий на проведение работ со сведениями, составляющими государственную тайну (при наличии):

(дата выдачи; регистрационный номер; наименование органа, предоставившего лицензию)

Дата заполнения	«		»				г.	

					
(должность руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии (лицензиата)		(подпись руководителя соискателя лицензии 
(лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии (лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии (лицензиата)	
М.П.