С В Е Д Е Н И Я
о реализации образовательных программ при намерении лицензиата 
осуществлять образовательную деятельность по реализации новых образовательных программ, 
не указанных в реестре лицензий
 (предоставляются отдельно по каждой заявленной к лицензированию образовательной программе)

(полное наименование лицензиата)

(наименование вида образования; уровня образования; профессии, специальности (для профессионального образования); подвида дополнительного образования; наименование образовательной программы (для дополнительного образования); наименование профессии рабочего, должности служащего (для основной программы профессионального обучения)
1.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности:   

№ п/п	Адрес места нахождения  здания, строения,  сооружения, помещения 
по каждому из мест осуществления образовательной деятельности
 (с указанием индекса)	Документ – основание возникновения права пользования по каждому из адресов, указанных в графе 2
	Сроки действия документа (ов), указанного (ых) в графе 3
	Кадастровый номер объекта недвижимости	Дата и номер записи регистрации 
в Едином государственном реестре недвижимости	
1	2	3	4	5	6	
						
2. Информация о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по заявленным образовательным программам: 
№
п/п	Наименование учебных предметов, курсов, дисциплин (модулей), практики, иных видов учебной деятельности, предусмотренных учебным планом образовательной программы

	Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта с перечнем основного оборудования	Адрес (место нахождение) учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта 
	Вид права: собственность, оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда (субаренда), безвозмездное пользование, практическая подготовка (в случае использования оборудования в рамках договора о практической подготовке)	Документ – основание возникновения права (реквизиты и срок действия)	
1	2	3	4	5	6	
1.						
2.						
3.						

3.	 Информация о наличии у профессиональной образовательной организации, образовательной организации высшего образования, организации, осуществляющей образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья:

№ п/п	Наименование показателя	Перечень специальных условий, имеющихся 
у лицензиата)	
1	2	3	
1.		Наличие адаптированных образовательных программ		
2.		Наличие специальных учебников, учебных пособий и дидактических материалов (в формате печатных материалов: крупный шрифт/ специальные адаптивно-технические средства: «говорящие книги» на флеш-картах и специальные аппараты для их воспроизведения, электронные учебно-методические комплексы для дистанционного обучения, учебники на электронных носителях)		
3.		Наличие специальных технических средств обучения коллективного и индивидуального пользования (обеспечение возможности дистанционного обучения, адаптированный официальный сайт соискателя лицензии (лицензиата) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», мультимедийные средства, оргтехника, слайд-проекторы, электронные доски с технологией лазерного сканирования, специальное программное обеспечение, производственное оборудование, адаптированное для инвалидов и лиц с ОВЗ) 		
4.		Предоставление услуг ассистента (помощника), оказывающего обучающимся необходимую техническую помощь, в том числе услуг сурдопереводчиков и тифлосурдопереводчиков		
5.		Обеспечение доступа в здания организаций, осуществляющих образовательную деятельность, и другие условия, без которых невозможно или затруднено освоение образовательных программ обучающимися с ОВЗ (наличие пандусов, поручней, расширенных дверных проемов, лифтов, локальных пониженных стоек-барьеров, специализированного сантехнического оборудования и другие устройства, приспособления)		

4. Информация о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды, включающей в себя информационные технологии, технические средства, электронные информационные ресурсы, электронные образовательные ресурсы, которые содержат электронные учебно-методические материалы, а также государственные информационные системы в случаях, предусмотренных частью 3.1 статьи 16 Федерального закона от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон 
№ 273-ФЗ), и обеспечивающей освоение обучающимися образовательной программы в полном объеме независимо 
от места нахождения обучающихся (при наличии образовательной программы с применением электронного обучения, дистанционных образовательных технологий):

4.1.	Наличие электронной информационно-образовательной среды соискателя лицензии (лицензиата)
№
п/п	Критерии	Наименование объекта	Документ-основание возникновения права пользования
 (договоры, соглашения, хостинг и другое, их реквизиты и сроки действия, либо документ подтверждающий собственность)	
1	2	3	5	
1.	Наличие официального сайта соискателя лицензии (лицензиата) и образовательной платформы в сети «Интернет» 
			
2.	Наличие информационных технологий
(программно-технические и технологические средства, обеспечивающие сбор, накопление, обработку, хранение, представление и распространение информации, т.е. программное обеспечение, сети интернет, операционные системы и пр.)
			
3.	Наличие технических средств 
(оборудование, устройства, приборы, комплексы и пр.)
			
4.	Наличие электронных информационных ресурсов
(электронные библиотечные системы, информационные и справочно-правовые системы, реестры и пр.)
			
5. 	Наличие электронных образовательных ресурсов
 (электронный курс, электронный тренажер или симулятор, интерактивный учебник, мультимедийный ресурс, учебные видеоресурсы и пр.)
			
6.	Наличие государственных информационных систем, создаваемых, модернизируемых и эксплуатируемых для реализации основных общеобразовательных программ, и образовательных программ среднего профессионального образования			

4.2.	Доступ к электронной информационно-образовательной среде соискателя лицензии (лицензиата)
№
п/п	Критерии	Электронная ссылка 
на демо – версию
для лицензирующего органа
с указанием логина и пароля 
входа в систему	Документ-основание возникновения права пользования (договоры, соглашения, хостинг, документ, подтверждающий собственность и другие с указанием реквизитов и сроков действия)	
1	2	3	5	
1.	Доступ к учебным планам, рабочим программам учебных предметов, курсов, дисциплин (модулей), к изданиям электронных библиотечных систем и электронным образовательным ресурсам, содержащим электронные учебно-методические материалы, указанные в рабочих программах
			
2.	Доступ к фиксации хода образовательного процесса, результатов промежуточной аттестации, текущего контроля успеваемости и итоговой аттестации с обеспечением возможности проведения всех видов занятий, оценки результатов обучения по образовательным программам
			
3.	Доступ к индивидуальному электронному портфолио обучающегося, с возможностью сохранения работ обучающегося, рецензий и оценок в отношении этих работ
			
4	Доступ к государственным информационным системам, предусматривающим обработку персональных данных обучающихся, создаваемым, модернизируемым и эксплуатируемым для реализации основных общеобразовательных программ и образовательных программ среднего профессионального образования с применением электронного обучения, дистанционных образовательных технологий
			
5	Доступ к базам данных и информационным справочным системам, состав которых определяется в рабочих программах учебных предметов, курсов и дисциплин (модулей) для образовательных программ среднего профессионального образования 

5. Реквизиты выданного в соответствии с пунктом 2 статьи 40 Федерального закона от 30 марта 1999 года 
№ 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности:

(дата и номер заключения, типографский номер бланка; наименование органа, выдавшего заключение)

6. Информация о договоре о сетевой форме реализации образовательной программы (при наличии образовательной программы, планируемой к реализации с использованием сетевой формы):

6.1. Реквизиты и срок действия договора о сетевой форме реализации образовательной программы  ____________

6.2. Полное наименование юридического лица, с которым заключен договор о сетевой форме реализации образовательной программы (организация-участник) __________________________________________________________

6.3. Информация об отдельных учебных предметах, курсах, дисциплинах (модулях), практиках, иных компонентах, предусмотренных образовательной программой, реализуемых с использованием сетевой формы

6.4. Объем ресурсов организации – участника (имущество, помещения, оборудование, материально-технические или иные ресурсы), используемых лицензиатом для реализации образовательной программы с использованием сетевой формы

7. Информация о договоре, заключенном лицензиатом в соответствии с пунктом 2 части 7 и частью 8 статьи 13 Федерального закона № 273-ФЗ, подтверждающем наличие условий для реализации практической подготовки обучающихся в случае организации практической подготовки в организации, осуществляющей деятельность по профилю соответствующей образовательной программы (для планируемой к реализации основной профессиональной образовательной программе или отдельных компонентов этой программы, организуемых в форме практической подготовки):

7.1. Реквизиты и срок действия договора о практической подготовке _______________________________________

7.2. Полное наименование юридического лица, с которым заключен договор о практической подготовке (профильная организация) __________________________________________________________________________________

7.3. Компоненты образовательной программы, при реализации которых организуется практическая подготовка, количество обучающихся, осваивающих соответствующие компоненты образовательной программы, сроки организации практической подготовки _______________________________________________________________________

8. Информация о договоре, заключенном лицензиатом в соответствии с частью 5 статьи 82 Федерального закона № 273-ФЗ, подтверждающем наличие условий для реализации практической подготовки обучающихся в соответствии с образовательной программой в случае организации практической подготовки в медицинской организации, либо организации, осуществляющей производство лекарственных средств, организации, осуществляющей производство и изготовление медицинских изделий, аптечной организации, судебно-экспертном учреждении или иной организации, осуществляющей деятельность в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, либо образовательной или научной организации, осуществляющей медицинскую или фармацевтическую деятельность, не являющейся соискателем лицензии (лицензиатом) (для планируемой к реализации основной образовательной программы медицинского и фармацевтического образования и дополнительной профессиональной программы медицинского и фармацевтического оборудования): 

8.1. Реквизиты и срок действия договора о практической подготовке ________________________________________

8.2. Полное наименование юридического лица, с которым заключен договор о практической подготовке (организация, осуществляющая деятельность в сфере охраны здоровья) _________________________________________

8.3. Виды деятельности, по которым осуществляется практическая подготовка обучающихся, в соответствии с лицензией на медицинскую или фармацевтическую деятельность

(работы (услуги) в соответствии с лицензией на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности)

8.4. Перечень помещений организации, осуществляющей деятельность в сфере охраны здоровья, используемых для организации практической подготовки обучающихся 

(наименование, адрес и площадь помещения)

8.5. Перечень медицинской техники (оборудования), используемого лицензиатом в рамках договора о практической подготовке

(наименование и количество медицинской техники (оборудования)

9. Информация о соответствии требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации 
от 11 марта 1992 г. № 2487-1«О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации» (для основных программ профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительных профессиональных программ руководителей частных охранных организаций):

9.1. Сведения о гражданах, являющихся учредителями лицензиата, осуществляющего образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций

№ п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) учредителя (ей) организации	Сведения о наличии (отсутствии) иностранного или двойного гражданства либо статуса лица без гражданства у граждан, являющихся учредителями соискателя лицензии (лицензиата)	Сведения о наличии (отсутствии) судимости за совершение умышленного преступления у граждан, являющихся учредителями соискателя лицензии (лицензиата)	
1	2	4	5	

9.2. Наличие у лицензиата на основаниях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, стрелковых объектов для проведения занятий по огневой подготовке

№
п/п	Адрес места нахождения стрелкового объекта
(с указанием индекса) 	Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого   имущества, 
указанного в графе 2	Собственность или иное вещное право владения стрелковым объектом (оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование)
	Документ – основание, подтверждающий возникновение права владения стрелковым объектом (наименование, реквизиты документа)	
1	2	3	4	5	

10. Информация о соответствии требованиям, предусмотренным частью 6 статьи 85 Федерального закона
№ 273-ФЗ (для образовательных программ в области подготовки специалистов авиационного персонала гражданской авиации, членов экипажей судов в соответствии с международными требованиями, а также в области подготовки работников железнодорожного транспорта, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой):

№
п/п	Адрес места нахождения учебно-тренажерной базы (с указанием индекса)	Перечень транспортных средств и тренажеров, требования к которым предусмотрены соответствующими федеральными государственными образовательными стандартами, типовыми основными программами профессионального обучения или типовыми дополнительными профессиональными программами	
1	2	3	

11. Информация о квалификации педагогических работников, имеющих богословские степени и богословские звания (для духовных образовательных организаций):

№
п/п	Фамилия, имя, отчество педагогического работника	Должность по штатному расписанию	Квалификация педагогических работников
(уровень образования, наименование образовательного учреждения, выдавшего документ об образовании, специальность, направление подготовки по документу об образовании)	Условия привлечения к педагогической деятельности (основной работник, совместитель)	
1	2	3	4	5	

12. Информация о коде объекта капитального строительства, содержащегося в государственной интегрированной информационной системе управления общественными финансами «Электронный бюджет» (для организаций, создаваемых в рамках национальных, федеральных или региональных проектов): ____________________

13. Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного
движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (для основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств):

(дата и номер заключения; наименование органа, выдавшего заключение)

14. Информация о согласовании программ профессионального обучения водителей транспортных средств с Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации:  ________________________________________________________________________________________________

15. Реквизиты лицензий на проведение работ со сведениями, составляющими государственную тайну (при наличии):

(дата выдачи; регистрационный номер; наименование органа, предоставившего лицензию)

16. Информация об адресах размещения в сети «Интернет» образовательных программ на открытых и общедоступных информационных ресурсах, содержащих информацию о деятельности образовательной организации, в том числе на официальных сайтах образовательных организаций: _____________________________________________

Дата заполнения	«		»				г.	

					
(должность руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии (лицензиата)		(подпись руководителя соискателя лицензии 
(лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии (лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии (лицензиата)	
М.П.